写作此文，缘于近日一位医生的疑惑：心肺复苏时，先胸外按压有效么？

长久以来，根深蒂固的想法：心肺复苏首先要开放气道。

上学时，老师就讲心肺复苏首先要仰头举颌或双手抬下颌开放气道，如遇口腔有呕吐物，要及时清理气道。

让我们坚信不疑的认为，心肺复苏一定要首先开放气道。

直到2010年，有人打破了宁静~

CPR（Cirdio－Pulmonary－Resusciation）即心肺复苏术，指专业或非专业对心脏骤停者采取徒手抢救恢复心跳和呼吸紧急救护措施，又称徒手心肺复苏。 公认的三个有效动作是：胸部按压（C，compression）、开放气道（A，airway）、人工呼吸（B，breathing），究竟谁先谁后？

这里有几个关键词：专业或非专业、心脏骤停、徒手、心跳和呼吸

“专业或非专业”即意味着施救者很可能是非医学专业人员，而对于一个非医学专业人员来讲，清理气道这个程序是如此的陌生，怎么清？基本没什么概念。适得其反的操作，可能导致严重的后果。而最容易做到的就是用力按！快速按！

“心脏骤停”即心脏泵功能停止，此时无论心脏原因或者心外原因导致的心脏停止。总之，结果是，心脏停止泵血功能了。简单粗暴的想一想，心脏泵停止了，及时恢复泵功能，是不是能尽量减少泵功能停止而导致的后续并发症？

“徒手”的概念，可以想象一下，周围只有你和躺在地下的心跳骤停者，没有任何工具，最容易做到的抢救动作是什么？仰头举颌或双手抬下颌对于普通人是非常难的动作，也许只有很少一部分人能做到有效的抬下颌。嘴里有食物或者其他东西，直接用手抠？用时多久，此时的每一秒都是非常重要的，浪费不得！

“心跳和呼吸”强调了两个方面：心跳和呼吸，显然我们的目标是“鱼”和“熊掌”都想要。

姑且不论心跳是怎么停止的，心脏维持正常跳动的最基本的要素是，一套可以正常工作的心脏电生理系统和正常的心肌结构，以及充分的供血供氧和良好的内环境。心脏复跳过程中，我们可以用药物或电复律干预心脏的电生理系统。但此时，我们只是“徒手”。而我们最容易做到的就是，通过胸外按压的胸泵原理为心脏供血。那么，供氧怎么解决？事实上，有效的胸外按压，如果是气道开放状态，会有一定的空气进出肺部，形成一定的氧供。

如果气道不开放，或者没有空气进出肺部，如何解决氧供的问题？不通气，按压能有效吗？相信这也是大多数人的疑问。

首先，我们都知道，心肺复苏的目的是挽救病人生命。

但是，现代医学发展的今天，医护人员赋予了心肺复苏更重要的意义——生命和质量。

受传统观念影响，大众对抢救的认知，更多的是——活着。

然而，那个躺在病床上的，我们曾经费了九牛二虎之力以及几乎耗尽他家庭几乎全部财产救治过来的病人对救治的结果满意吗？

无意识的他（她），是否有机会表达对浑身管子的不满？

是否有人倾听过，有意识的他（她）对偏瘫失语的不解？

曾经，在反复确认一位病人的意识非常清醒的情况下，我和她进行了一次长谈。她告诉我：不想活了。在那个时候，我理解她，由于巨大的躯体痛楚已经让她生活可恋！

可见，一个高质量的心肺复苏对于病人的生命质量是多么的重要。

有一句广告语“生命在于运动”，而从医护人员角度的理解是“生命在于氧供”。

没有氧供，生命将停止！

“有人打破了宁静”指的是，2010年10月-美国心脏协会（AHA）公布心肺复苏（CPR）指南，重新安排了CPR传统的三个步骤, 从原来的 A-B-C改为C-A-B。

胸部按压（C，compression）

开放气道（A，airway）

人工呼吸（B，breathing）

我们看看这其中是否有一些道理：

2010新版《心肺复苏指南》着重强调了胸外按压的重要性，其中也特别说明如果旁观者没有经过心肺复苏培训，可以提供只有心肺复苏的CPR。即“用力按，快速按”，在胸部中心按压，直到受害者被专业抢救者接管。训练有素的救援人员，应至少为被救者提供胸外按压，另外如果能够提供人工呼吸，按压和呼吸比例按照30:2进行。同时，给出了极具争议的Ｃ→Ａ→Ｂ，即Ｃ（胸外按压）Ａ（开放气道）Ｂ（人工呼吸）。并说明了该顺序适用于成人、儿童和婴幼儿，但不适用于新生儿。对于新生儿心脏骤停的主要原因是呼吸因素导致的，复苏程序为ABC，除非已知是心脏原因导致的。

以上内容，特别要注意的两个关键词“新生儿”和“心脏原因”。

先看一下概念，什么叫新生儿？

新生儿，就是指的是胎儿娩出母体并自脐带结扎起，至出生后满28天这一段时间的婴儿。这个时期，从氧供角度看，新生儿最大的特点就是氧储备低、对缺氧耐受性差。

氧在人体的主要形式，主要包括与血红蛋白结合的氧和溶解在血液中的氧。而作为氧储备，除了血液中的氧之外，组织细胞和组织间隙内,也有一定的氧分压和氧储备。这部分“氧储备”将在特殊情况下的心腹复苏中决定预后的生命质量。

反复提到“生命质量”，那么，与心肺复苏关系密切的生命质量是什么？

我们都知道缺氧可以导致器官功能损害、器官衰竭，直至生命停止。一般来说，耗氧量大、氧储备低的器官对缺氧耐受最差。大脑做为人体内耗氧最大的器官（约占全身耗氧25%），其极低的氧储备导致其对缺氧的耐受程度最差。

科学研究表明，大脑对缺氧的耐受时间为4～6分钟。超过这个时限，大脑将发生缺氧性不可逆的损害。在施救过程中，逐渐远离黄金救治时间的每一分每一秒都是无价的。在无法及时提供外部供氧的情况下，体内的氧储备无疑是非常重要的。

当无法提供氧气时，通过循环，将氧储备带到更加缺氧、更加急需氧的器官，将对预后的生命质量气道决定性作用。这也解释了为什么不适用于新生儿，因为极低体重和极低的氧储备，即使恢复有效的循环，也无法改善器官绝对缺氧的状况。

因此，心因性心脏停跳更适合首先进行按压。

那么，呼吸原因导致的心跳骤停是否适合首先进行按压呢？

首先看一下呼吸原因导致心跳停止的过程和表现：

1 窒息前期 呼吸障碍初期，氧气吸入受阻，但因体内尚有余氧可以利用，而神经细胞等对于氧的缺乏和二氧化碳的蓄积还可以忍耐到一定程度，故不显示任何症状。此期视个体差异及训练不同而有差异，一般可持续0.5～1分钟。

2 吸气性呼吸困难期 因体内缺氧和二氧化碳潴留刺激延髓呼吸中枢，致使呼吸加深加快，吸气强于呼气，呈喘息样呼吸。此外，继短暂的血压升高，心跳加快后，血压下降，心跳快而弱。此期约持续1～1.5分钟。

3 呼气性呼吸困难期 因二氧化碳持续性增多，刺激迷走神经,反射性地引起呼气运动加剧，呼气强于吸气。由于中枢神经系统缺氧，意识逐渐丧失，全身肌肉痉挛或阵发性痉挛，继而强直性痉挛，出现全身惊厥，故此期又称惊厥期。此外，由于植物神经系统功能紊乱，可出现呕吐、排便、排尿和排精等现象。此期不超过1分钟。

4 呼吸暂停期 呼吸中枢由于过度兴奋而转人抑制，出现呼吸暂时停止。心脏功能低下，心跳慢而弱，血压下降，痉挛消失，各种神经反射减弱或消失，状如假死，故又称假死期。此期约持续1～2分钟。

5 终末呼吸期 因缺氧和二氧化碳潴留继续加剧，刺激处于抑制状态的呼吸中枢，又使呼吸运动间歇性出现，表现为间歇性张口深呼吸，鼻翼扇动，经数次间歇性深呼吸后，呼吸停止，瞳孔散大，肌肉松弛，反射消失，血压下降。此期约经1分钟至数分钟。

6 呼吸停止期 此期呼吸已停止，但微弱心脏搏动仍存在，若及时有效的抢救，有复苏的可能。最后心脏停博，中枢神经系统发生不可逆性损害而发生死亡。此期视个体对缺氧的耐受性，持续时间因人而异，可数分钟至数十分钟。

由此，我们可以看到，直至心跳停止，机体也未能将体内的储备氧耗竭为“零”。

而当我们第一时间恢复了循坏，其作用就是，可以将氧由储备相对较多的地方带至几乎没有氧储备的大脑。

换一个角度看：

从氧进入人体过程来看，氧进入人体需要经过两个过程：通气过程和换气过程。

通气过程，指的是可以将有效的氧带至肺泡；换气过程，指的是，氧气由肺泡进入血液的过程。而仅仅进入人体还不够，氧气需要由血液运输至各个器官。而当没有有效的血液循环时，仅仅完成“氧进入人体”的过程也是无效的。

所以，在非专业、徒手的情况，当无法判断心跳和呼吸孰先孰后时，即使只做按压，对于体内仍存氧储备的心跳骤停者改善大脑的乏氧状况也是有益的。

胸部按压位置如图：

胸部按压手臂垂直地面，按压深度5~6cm

胸部按压有效标准：能触摸到颈或股动脉搏动

总结：

在院外（没有专业人员和设备的情况），强调及时识别和呼救，胸外按压为主，尽早除颤，等待专业团队到场后送到医院。

在院内，强调建立快速反应系统，多学科多团队协作。准确评估气道，必要时，控制气道和按压可同时进行，尽量缩短因建立人工气道而导致的按压中断。