沈阳市卫生局投诉 *** 热线为12320，致力于解决市民在医疗卫生方面的问题和投诉。市民可通过拨打该热线，向卫生局反映医疗机构、医生以及医疗服务的不规范行为或服务不满意的情况，卫生局会积极进行调查处理，并及时反馈处理结果。

一直以来，医疗保障作为减轻群众就医负担、增进民生福祉的重大制度安排，解除了众多“因病致贫”家庭的困扰，成为了保障百姓“病有所医”的坚强后盾。医保基金是广大人民群众的“看病钱、救命钱”，关系到每一位参保人员的切身利益，不容侵犯。今年1月1日实施的《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》中，新的变化为奖励金额上限由10万元提升至20万元，且设置了最低200元的奖励金额下限。这直接体现了国家对社会监督的重视，充分发挥奖励的激励作用。二是新的举报奖励办法扩大了举报奖励范围，由原来的欺诈骗保行为扩展到所有违法违规使用医保基金行为，呼吁全社会争做医保基金安全的“吹哨人”，共同守护医保救命钱。

记 者

2022年年底，国家医保局、财政部联合制发了《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，今年1月1日该《办法》已经正式施行，具体有哪些内容要点?

沈阳市医保局

新修订的《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》共15条，规定了举报奖励制度的目的依据、适用范围、以及举报奖励的原则、条件、标准、领取、兑付、收回等内容。与原奖励办法最大的不同主要有两方面：一是奖励金额上限由10万元提升至20万元，且设置了最低200元的奖励金额下限。这直接体现了国家对社会监督的重视，充分发挥奖励的激励作用，鼓励引导群众做基金安全的“吹哨人”;二是新的举报奖励办法扩大了举报奖励范围，由原来的欺诈骗保行为扩展到所有违法违规使用医保基金行为。

记 者

在生活中使用医保，更多人可能只知道用医保买药、看病，具体哪些行为可能会触碰违法违规使用医保基金的红线?

沈阳市医保局

随着全国基金监管工作深入推进，打击欺诈骗保的力度持续加大，部分骗保行为由原来的“明目张胆”转入幕后的过度诊疗、超标准收费等违规行为;另外，近年来医保基金监管领域的法律、法规不断完善，特别是《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》的出台，新的举报奖励办法也随之呼应，扩大举报奖励的范围。具体的违法违规行为，可以分定点医药机构、参保人员两个方面。

定点医药机构的违法违规行为。主要有三类：①医保管理问题。如定点医院未建立医疗保障基金使用内部管理制度、未按照规定保管财务账目、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料;除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务等。②一般违规行为。如分解住院、挂床住院;违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药、重复收费、超标准收费;串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等。

例如挂床住院，俗称为“假住院”。一些疾病在门诊治疗不属于医保报销范围，但住院治疗和检查可以报销大部分费用，医院为其出具住院病历，患者没有24小时在院，住院期间在家休养有的甚至上班。

串换药品、耗材违规行为。医院存在开具同一通用名的药品，开的处方是价格比较贵的药品，而实际给患者用的却是同一名称其他厂家的药，或者将基本医保不予报销的药品、耗材串换为医保报销范围内的。目前比较常见的而且非常隐蔽的还有植入性高值耗材，比如骨板、骨钉、心脏支架等等通过手术植入体内的医用材料以及在手术中使用的骨水泥、敷料等，可能存在开具的是价格较高的耗材但实际给患者使用的却是价格便宜的材料。但因植入体内，患者很难判断甄别。③欺诈骗保行为。如诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据;伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;虚构医药服务项目等。

例如某些医院通过给参保人员购物卡、礼品、金钱等方式诱导参保人员虚假就医、住院，从而骗取医保基金等。

参保人员的违法违规行为是指参保人将本人的医保凭证交由他人冒名使用，重复享受医疗保障待遇，利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的行为。

使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的;或者通过伪造、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的。

还有就是《中华人民共和国社会保险法》规定，应当从工伤保险支出的，应当由第三人负担的，应当由公共卫生负担的，在境外就医的，医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取社会保险待遇的。

对于参保人员使用医保基金的违法违规行为，主要是使用他人的医保卡、医保凭证去就医购药从而享受医保待遇、转卖药品等。去年市医保局基金监管处、市医保局沈河分局联合市公安局食药侦支队对几起医保卡个人账户套现、倒卖药品的行为进行了联合查处，对中间倒卖药品人员进行了刑事立案，在此也提醒广大参保人员妥善保管好个人的医保凭证、管理好医保个人账户，不能随意借给他人使用。另外工伤、第三方事故造成损伤发生的医疗费用基本医保也是不予支付的。去年我市辽中区一杜姓女子在田中收割苞米因农产品公司叉车司机操作不当导致腿部刮伤，造成骨折。女子家人在送其入院治疗时，谎称为本人自己不当操作导致的刮伤，从而使用医保报销。此类行为就是典型的违法违规的行为。

记 者

当发现违法违规使用医保基金的行为时，应该如何举报呢?举报能获得奖励的条件有哪些呢?

沈阳市医保局

一旦发现沈阳市医保定点医药机构、参保人员违法违规使用医保基金的行为，可以向12345市民热线、12345便民服务平台、以及各区、县、市的医保局进行举报。

按照今年施行的新的举报奖励办法以及今年2月1日起施行的《辽宁省违法违规使用医保基金举报奖励办法实施细则》的规定，举报人提供的举报线索经医保部门查证属实并作出最终处理后，将按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，每起案件的奖励金额最高不超过20万元，最低不少于200元。举报人应当在被告知奖励决定之日起30个工作日内，提供本人银行卡等相关材料，最终由本人凭有效身份证明领取奖励，也可委托他人带领。医保部门对于举报人的真实信息予以保密。

需要说明的是有下列情形之一的，是不予奖励的：

(一)举报人为医疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员;

(二)违法违规使用医疗保障基金行为人主动提供本人及其他同案人员的违法违规事实，或者在被调查处理期间检举揭发其他违法违规行为;

(三)医疗保障行政部门对举报事项作出处理决定前，举报人主动撤回举报;

(四)举报人身份无法确认或者无法与举报人取得联系;

(五)举报前，相关违法违规使用医疗保障基金行为已进入诉讼、仲裁等法定程序;

记 者

医保局自成立以来已经奖励了多少举报人?奖金发放了多少，追回了多少医保违规金额呢?

沈阳市医保局

医保局自成立以来特别重视举报投诉和举报奖励工作，截至2022年底，全国31个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团各级医保部门先后奖励举报人2570余人次，发放举报奖励近500万元、单人最高奖励10万元，根据群众举报线索查实并追回医保违规金额1.58亿元。新的举报奖励办法出台后，必将发挥更大的社会监督作用。

辽沈晚报记者 王鹏