“我一直每天带着手环，11月11日这一天，监测数据显示全天压力红标。整个白天11个小时持续处于高压状态。” 吉林省社会医疗保险管理局副局长刘宏亮说的不是双11抢红包，而是自己参加医保价格谈判第一天时的感受。

刘宏亮是在11月28日国家医疗保障局在京召开的新闻发布会上做出此番回忆的。此次发布会也正式公布了2019年国家医保目录，共有2709个药品列入目录，其中最大的亮点就是新增的70个价格谈判品种。这些谈判成功的药品多为近年来新上市且具有较高临床价值的药品，包括22个抗癌药，7个罕见病用药，14个糖尿病、乙肝、丙肝、风湿性关节炎等慢性病用药，以及4个儿童用药。

在今年8月20日的媒体吹风会上，国家医保局医药服务管理司司长熊先军曾介绍，此次纳入医保价格谈判范围的共有128个品种。结果显示最终谈成70个，成功率为54.7%，直观的证明了价格谈判殊为不易。

网上流传着一个谈判现场的视频，描述阿斯利康的达格列净片是怎么一步步被砍到4.36米的。

达格列净(10mg)市场价格为每片15.96米，企业的谈判代表一开始就报出了5.62米的低价，但这显然不够。在谈判组专家的劝导下，经过两次和企业磋商，后者最终报到4.40米的时候，已经是低于韩国市场的全球最低价，最后因为说“4太多不好听”，楞是又被谈判组专家砍了4分钱，以4.36米入选。

正是这样一分一分的砍价，才使得谈成的70个品种价格平均降幅达到60.7%。

纳入医保乙类目录后，这些药品在各地实际报销基本都在60%以上。也就是说，患者自付的部分最多只需药品原价的15%左右，个别药品甚至低至5%。

据央视独家披露，国家医保局初步测算，按照这70个药品2018年在各地的招采价计算，这些药品2020年总销售额将达到285亿米，而谈判过后，实际支付的总费用降至99亿米。

看似波澜不惊，几轮谈判来回就做成了几百亿的大买卖，其实暗流涌动——各方博弈到了短兵相接的程度，正是此次医保价格谈判的难处所在。

“4太多”是谈判技巧

11月13日，价格谈判的最后一天，国家医保局门口依然是严阵以待，防止任何可能的消息泄露，安保严格程度甚至超过了个别重大事件。

在此之前的一天，一封发自日本卫材药业的内部信在网上流传。卫材参与价格谈判的团队遗憾的通知公司同事，卫材的肝癌特效药“乐卫玛”未能通过谈判。卫材方面称，公司对此次谈判做了精心的准备，以“最大折扣、最有诚信、最有诚意的价格”进行谈判，但依然没有成功。

随后，卫材方面对界面新闻确认，公司产品乐卫玛（仑伐替尼）在近日的医保谈判中未能通过谈判进入国家医保目录。

肝癌是我国仅次于肺癌的高发肿瘤，“乐卫玛”又是目前国内唯一的肝癌一线用药，但因为价格没有低到医保局设定的底线，只能遗憾出局。

医保谈判组专家、福建省药械联合采购中心负责人林崧在11月28日的国家医保局新闻发布会上详细介绍了谈判的方式：“国家医保局先确定医保支付的预期价，由企业报价两次，两次报价均超出预期价15%的将出局。”

两次尝试中，谈判组专家会“努力引导企业报出诚意的价格”，如果企业的最终报价在医保局“超过底价15%”这条线以内的，谈判专家会再次出手进行磋商，“确保企业出价不高于此前确定的预期价格”。

从这一方案不难看出，达格列净片能从4.40米到4.36米被砍“灵魂一刀”，前提是4.40米已经在医保局“超过底价15%”的范围内，而4.36米极有可能是医保局对达格列净片的真实底价。所谓“4太多不好听”，可能只是谈判技巧而已。

连1%的利润都“锱铢必较”，这正是此次价格谈判最辛苦的地方。据参与谈判的药企人士表示，谈判现场全程录音录像，全程实施封闭式管理模式，林崧说，这样做为的就是对谈判底价的绝对保密。

因此，11月11日起的三天时间里，外界无从探知医保价格谈判的任何进展。除了诸如杰华生物、卫材等自己主动放消息的企业，大部分谈判信息都虚虚实实，最后被一一证伪。

药物经济测算组专家、复旦大学教授胡善联介绍，谈判底价是结合了我国人均GDP、消费水平以及国际市场参考价格，并充分评价药品成本/效果的阈值，进行测算得出的结论，“150个品种21天内进行审查，给出了底价意见，并进行了多轮模拟，保证了底价的合理性”。

对于企业来说，谈判底价是绝对可以接受、但极不舒服的一个价格，这正是医保局价格谈判的高明之处。

以价换量，“药王”降价83%

药企考虑自身经济利益无可厚非。但几次交锋下来，众多企业发现医保局的谈判能力的确不同一般。业界有“不压低到50%以下谈判没有意义”的说法，事实上50%还远远达不了标。

国家医保局自从2018年成立以来，共进行了2次价格谈判。2018年9月15日，抗癌药专项谈判中18个谈判品种17个成功，药品整体降幅为56.7%。而这一次，谈判降幅更是被拉低到60.7%。

面对这样的低价，有遗憾离场的，也有积极进场的。为患者提供价值的同时实现自身价值，成为入围者共同的想法。

诺华的骨髓纤维化药物磷酸芦可替尼曾参与了2018年价格谈判，并成为唯一没能谈成的品种。11月28日的发布会现场，诺华肿瘤（中国）市场准入部负责人邓阅昕表示：“在与总部多轮深入沟通后，诺华对芦可替尼在中国市场的策略作了实质性调整，在今年谈判中给出了非常有诚意的全球最低价。”

艾伯维的明星产品、免疫治疗药物修美乐从2012年开始，连续7年都是全球销售额最高的药品，2018年全球销售额高达199.36亿美米，业界素有“药王”的称号。这次药王也要“屈尊”，从每支7600米降为1290米。如果不是今年开始修美乐已在部分省市自降身价到3160米，“药王”接受的将会是砍价83%。

因为价格高，修美乐此前在中国患者中的使用率不到1%，进入医保后，患者可能花上不到原价5%的钱，就能用上修美乐。

刘宏亮也介绍说，在他谈判的企业中，有的在谈判现场就做出市场策略调整，甚至进行企业根本性战略调整，为的就是降低药品成本，让利社会。

“以价换量”是医保价格谈判的总方针，核心目的就是推动药价大幅下降。“医改”推进多年，“看病贵”的问题此前依然没有得到根本性的缓解，矛盾焦点集中到了药价上面。在破解看病贵的问题上，“医院、药企、流通环节”三者中唯独药企是多年来未能深度触及的，也是问题的核心所在。

近年来围绕药价，国家各部门推进了一系列政策，包括实施仿制药一致性评价，推进药品集中招标采购，用量大的药品纳入重点监控等，以及创新药物的医保价格谈判。业内人士均认为，只有把药价压下去，滋生在药价周围的灰色和腐败问题才能彻底根除，医药卫生系统才能真正恢复公益性的本质。

从这个意义上说，医保价格谈判工作是民生的重要一环，为创新药企提供市场空间的同时，也为人民群众的治疗需求提供了更多廉价高效的选择，是多赢的好事。

药企的医保生意经

事实上，药企纳入价格谈判体系，并不是“只谈奉献不求回报”，而是收益相当可观。

医保的“带货”效应十分明显。2019年5月，中金公司根据中国医药工业信息中心提供的PDB药物综合数据库数据，统计了美罗华、赫赛汀、安维汀和诺和力四个明星单品的销售情况，它们都是在2017年度纳入医保价格谈判体系的。

数据显示，虽然四种药物进医保后降价幅度分别为29%、65%、62%和43%，但是因为销量的增长，四个品种2018年实际销售金额同比增幅分别为13%、48%、74%和120%。

只要产能充足而且不是亏本在卖，销售额的增幅完全能够覆盖摊薄的利润，价格谈判因此也被药企广泛接受。药企更多的顾虑，反而是放量之后产能能否跟上。

另外，与医保部门建立起良性互动，也有利于企业获得医药相关主管部门的认可。2015年以来，中国医药行业的市场准入环境发生了翻天覆地的变化，创新药的审批、医保准入周期大大的缩短。准入政策的改善，意味着有创新实力的企业能够凭借自己能力，更快、更能预期的实现投入回报。“带量”可能不仅带了一个药物品种，而是后续的一批药，众多精明的药企不会不算这样一笔账。

放弃医保机会的企业，并不是看不到这一层，而是出于市场策略考虑。此次谈判的大热门：4个可以治疗多种癌症的PD-1品种只有信达生物一家入选，其他三家都选择了放弃。其中，默沙东的PD-1产品“K药”在治疗肺癌上拥有三个已经获批适应症，是市场上独一份的品种，因此，处于“卖方市场”的默沙东未降价进入医保，也不足为奇。

同样的，进了医保的品种有些也有自己更商业化的考量，修美乐就是如此。今年11月8日，国家药监局批准了百奥泰公司阿达木单抗的上市申请，国产版“修美乐”已经面世。“药王”如果还端着架子，今后被国内企业“吊打”也不是没可能的事情，放低姿态先进医保抢占先机，艾伯维的策略恰到好处。

11月28日发布会上，熊先军明确表示，未进目录药品未来还有机会，“国家医保局将综合考虑临床需求、医保承受能力以及企业降价意愿，进行再度谈判的工作”。

根据国家医保局的通告，本次纳入医保的协议有效期截至2021年12月31日。也就是说，谈判结果在2年之内有效。按照熊先军的表述，未来可能的增补应当有望在2年之内进行，届时众多暂时观望的企业，将有机会再次选择。

医保的大门一直开着，只要肯降价，各种创新药品未来应该会更多出现在医保目录上。

围观“最贵”医保谈判：跨国药企代表大喊：我们接受不了

在现场看到，跨国药企的代表们一走出大门就跟自己的同事气愤地大喊：“一个都不能答应！一个都不能答应！我们接受不了！”但大多数代表们都是迎着寒风独自一人走出大门，不言不语。“谈判价格压得比较低，药企的谈判代表们不得不打电话跟总部请示讨论价格。”有药企人士表示。

11月13日，北京第一天气温跌至零度以下，也是医保目录谈判的最后一天。一场不对外公开的谈判在西长安街上的一栋大楼里低调地进行。因为涉及药品数量多，价格贵，本轮医保谈判引发的关注从医药圈不断蔓延。

记者在医保目录谈判的最后一天赶到现场，媒体们的关注度持续上升，也代表了每个普通患者对医保药品变化关注和医药改革的期待。

01

辉瑞们的胜算

还没到五点，北京的天已经黑了下来，但是在医保目录的谈判现场，离老远就能看出这里的不寻常，人们聚集在大门外，面色严峻，时不时低声交谈，脸上挂着戒备。

下午四点，辉瑞的两名医药代表走出大门，甫一出大门，其中一名医药代表就向人群比了一个V的手势，另一名脸上也挂着抑制不住的笑容，几名等在外面的同事立马簇拥了上去，几人拥抱、点头。

根据此前流传的消息，此次辉瑞有三款药物有望参与谈判，分别为乳腺癌重磅药物爱博新、类风湿药尚杰及用于治疗类风湿关节炎和强直性脊柱炎治疗药物药物恩利。

而记者在现场得知，肿瘤药物谈判已经结束，13日正是罕见病等小品类药品的谈判时间段，强直性脊柱炎治疗药物作为此次医保谈判的大热品类，辉瑞此举似乎昭显了今日的胜利。

实际上，早在2018年，辉瑞的阿昔替尼、可唑替尼、苹果酸舒尼替尼三个抗肿瘤药物已经进入了医保目录，并为其带来了可观地收益。

辉瑞不是第一次进入医保目录谈判，对此自然驾轻就熟。但有些刚刚进入中国市场的跨国药企明显出现了水土不服。

记者获悉，谈判每天会有2-3场，理论上来说每家药企只有半个小时的时间进行谈判报价，按照这个节奏，谈判应在6点前完成，但12日晚上8点，还有药企陆续结束谈判。“谈判价格压得比较低，药企的谈判代表们不得不打电话跟总部请示讨论价格。”有药企人士表示。

在现场看到，跨国药企的代表们一走出大门就跟自己的同事气愤地大喊：“一个都不能答应！一个都不能答应！我们接受不了！”

但大多数代表们都是迎着寒风独自一人走出大门，不言不语。据悉，本土药企君实生物、信达生物、康弘药业等都参加了当天谈判。记者在现场看到，操着各地口音的代表们在6点左右陆续走出大门，但都三缄其口，匆匆打车离去。

02

明星药的命运

作为此次进入医保的大热门，PD-1单抗谈判的竞争也格外激烈。

目前国内已上市的PD-1单抗有5款，分别是百时美施贵宝的纳武利尤单抗注射液（Opdivo，俗称O药）和默沙东的帕博利珠单抗（Keytruda，俗称K药），另外3家来自国内药企，分别是君实生物的特瑞普利单抗、信达生物的信迪利单抗、以及今年5月底获批上市的恒瑞医药的卡瑞利珠单抗。

依据相关规定，此次医保药品目录调入的西药和中成药应当是2018年12月31日（含）以前经国家药监局注册上市的药品。依据这个时间，恒瑞PD-1或难纳入本次医保目录调整队列当中。

尽管上述参与谈判的4家企业代表并未透露谈判结果，但业内人士分析称，4款药品虽然适应症不一样，但此次医保谈判非常重要的一个因素就是价格。从4款PD-1价格来看，国产药品价格更低，相比来说应该具有优势。

去年在国内市场开售的O药和K药，定价分别为36.01万米/年、32.25万米/年，均为美国市场定价的一半。而信达生物达伯舒的售价为7838米/100mg，年治疗费用约28.22万米/年，君实生物拓益的售价为7200米/240mg，年治疗费用约18.72万米/年，相比进口药物均有价格优势。

不过，在适应症方面，K药目前已在我国获批3个适应症。而百时美施贵宝、君实生物、信达生物和恒瑞医药的获批适应症均为1个。

而从2019年上半年的销售数据来看，君实生物的特瑞普利单抗在今年2月26日启动全国上市销售后，截至6月30日，销售收入为3.08亿米；根据信达生物披露的2019年半年报，信迪利单抗销售收入为3.31亿米；O药、K药上半年分别实现4.3亿米、10亿米的销售额。

此外，有消息称，风湿治疗药物全球药王修美乐终于得偿夙愿，进入医保。

修美乐由艾伯维研制，自2002年上市以来，它已连续7年位居全球最畅销药物榜单首位，2018年全球销售额高达204.85亿美米。尽管封为“药王”，不过其在中国的市场渗透率并不高，这或与其高昂价格和获批适应症较少有一定关系。

而在十天前，艾伯维传出修美乐在中国的第四个适应症——治疗多关节型幼年特发性关节炎已获中国药监局批准。

今年以来，全国多地区都有公布阿达木单抗注射（商品名：修美乐）液降价消息，阿达木单抗注射液由每支7600米降至3160米，降幅将近六成。在2019新版医保目录尚未公开之际，不少行业人士认为，修美乐降价之举是为了进入国家医保目录。但是修美乐想要进国家医保，首先就需要把价格降到与同类产品相当的水平。以益赛普为例，其一个月的治疗费用在5120米左右，而修美乐以两周一支的用量计算，一个月的治疗费用约6320米，仍高于益赛普。

值得注意的是，修美乐也正将面临着生物类似药的挑战，目前国内百奥泰阿达木单抗生物类似药已正式获批上市，此外海正药业、信达生物以及复宏汉霖等多家企业的阿达木单抗生物类似药也在排队，有望在今明两年集中获批上市。

随着未来越来越多的中国类似生物药上市，在国内市场，修美乐的盈利空间势必还将会被进一步挤压。进入国家医保目录，扩大市场份额，或是修美乐逆转局面的机会之一。

03

医保局：既是考官也是家长

医保局成立的初衷就是对医保目录及医保基金负责，对于医保局来说，一方面想降低药价，一方面想扶持国内药企，研制出物美价廉的仿制药，培育健康的医药市场。

而在这场谈判中，医保局既是药企们的考官，同时，也会站在药企们的角度上着想。

北京鼎臣医药管理咨询中心创始人史立臣分析称：“一般情况下是原研药至少进一个，国产药至少进一个。”

“不同企业情况不一样，成本、利润核算后的谈判方案也不一样，有的企业掌控原料药，价格谈判中就拉的高一点，不掌控原料药的企业成本核算就高一些，医保局的谈判专家肯定会考虑这个问题的。”史立臣补充道。

本该在秋季就完成的医保谈判拖到了立冬，其中不乏有诸多考量，而仿制药一致性评价的大限也悄悄取消。根据此前国家医保局发布的《2019年国家医保药品目录调整工作方案》要求，2019年8月~9月为谈判阶段，9月~10月发布谈判准入目录。

8月20日，国家医保局、人力资源社会保障部发布关于印发《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的通知，本次药品目录调整也是自2000年第一版药品目录以来对原有目录品种的一次全面梳理，国家医保局同时指出，经过专家评审，确定了128个拟谈判药品，均为临床价值较高但价格相对较贵的独家产品，这些药品主要用于治疗癌症、罕见病、乙肝、糖尿病等救急救命药物和慢性病常用药。